appstore

התפרצות

מאחורי הקלעים של הקרב נגד התפרצות הפוליו בישראל
אמיר שואן
7 ימים פורסם ב-16.08.13
bigfont smallfont print

הדמיה של נגיפי הפוליו בזרם הדם האנושי. צילום: גטי אימג'ס

קולות שאיפה ונשיפה חרישיים נשמעים מהריאה המלאכותית שמנשימה את שולמית גבאי 24 שעות ביממה. סטיק קטן ודק מאפשר לה להפעיל את הכיסא החשמלי המשוכלל שלה ללא ידיים ולשמור על רמה מסוימת של ניידות. מסביבה מכשירים שונים ומשונים, שכל תכליתם לאפשר לגבאי לחיות ללא יכולת להניע את ידיה ורגליה: טלפון ללא מגע יד אדם, למשל, או מערכת תקשורת חירום המחוברת ישירות לבית החולים.

בדיוק החודש לפני 25 שנה זה קרה לה. עד לאותו יום היא הייתה צעירה שכל חייה פרושים לפניה: בת 26, אם טרייה לשתי בנות מקסימות, עם בית חמוד באור־עקיבא ותחילת קריירה כמורה בבית ספר. אבל אז, ביום אחד בחופש הגדול של שנת 1988, החלו הרגליים והראש לכאוב לה. פעמיים נסעה לבית החולים, פעמיים שוחררה לביתה. בבוקר שלמחרת התעוררה, נאבקת כדי לנשום ולא מסוגלת להניע את רגליה. עד שהאמבולנס הגיע, הכרתה כבר אבדה.

"כשהתעוררתי", היא נזכרת בקול שבור השבוע, "הייתי משותקת לגמרי בארבעת הגפיים, מונשמת באמצעות מכשיר הנשמה, אבל עדיין לא ידעו מה יש לי. שאלו אותי: 'ממה את סובלת?' ואני עניתי בתמימות 'שום דבר', כי אני בעצם אישה בריאה. לא חשבו על זה כנראה".

הרופאים שלחו את בדיקותיה של גבאי למעבדה המרכזית לנגיפים בתל־השומר. "אחרי שבועיים", היא נזכרת בקול שבור, "ראיתי 'מבט' בטלוויזיה ואמרו שם שיש חולת פוליו, מורה מאור־עקיבא בת 26. ככה גיליתי שאני חולה".

פוליו. המגפה המאיימת שפעם קראו לה "שיתוק ילדים". המחלה הנוראה ההיא, זו שלפתע חזרה מהמאה ה־20 לחיינו. שולמית גבאי היא תזכורת חיה לכל מי ששכח מה זה באמת פוליו: היא אחת מה־16 שנדבקו בנגיף בהתפרצות הקודמת שלו, לפני 25 שנה בדיוק.

שולמית, קיבלת חיסון נגד פוליו לפני?

"כן, קיבלתי".

לפני חודשיים, עם ההודעות הראשונות של משרד הבריאות על מציאת פוליו בדרום הארץ, הכל חזר אליה שוב. "אתה מבין?" היא אומרת השבוע, "הבנות שלי גרות בדרום. כשהבנתי ששוב יש פוליו, הייתי בהיסטריה מוחלטת. הרמתי טלפונים, בדקתי שכל ששת נכדיי מחוסנים כמו שצריך. הסברתי לבנות שלי - שגדלו עם הפוליו בבית - שוב, בפעם המיליון, מה צריך לעשות מבחינת שטיפת ידיים, מבחינת היגיינה. עכשיו אני רוצה לשאול אותך רק דבר אחד: אם גילו את הפוליו כבר לפני כמה חודשים בארץ, מה הם עושים עם זה כדי שלא יהיו עוד אנשים במצבי?"

זו בדיוק השאלה שגם אנחנו יצאנו לבדוק. בדרך, התברר לנו שבנוגע להתפרצות הפוליו הנוכחית עולות לא מעט שאלות ותהיות על ההתנהלות של משרד הבריאות: האם בדיקת המעבדה יכלה לזהות את הנגיף כבר לפני חצי שנה? האם גילוי נגיף הפוליו במצרים, כבר בפברואר השנה, לא היה אמור להדליק נורת אזהרה במשרד הבריאות? מדוע, כשהנגיף כבר זוהה ומספר הנשאים הלך ועלה, התעכבו ההודעות למשפחות הנשאים? האם אין סכנה בשימוש במי קולחין נגועים? ועוד.

בדיעבד, כך עולה מבדיקת "ידיעות אחרונות", הדגימות הראשונות שהראו על חשש להימצאות הפוליו הופיעו בבדיקות באזור הדרום כבר בפברואר - במקביל לדיווחים על ההתפרצות במצרים. אם כך, ייתכן כי מבצע החיסון הארצי, שיחל ביום ראשון הקרוב - צעד נכון, הכרחי וחשוב - נפתח באיחור של חודשים ארוכים.

חשוב לציין כי לצד השאלות והתהיות מצאנו גם פעולות חשובות וראויות לציון, שביצעו משרד הבריאות ואנשיו. אחד הגורמים לעיכוב, למשל, היה דיון אחראי ושקול בשאלה האם לצאת למבצע החיסון. היום, מרבית הקהילה הרפואית השתכנעה בנחיצותו של המבצע.

אלא שבינתיים הנגיף התפשט, ורשימת האזורים שבהם הבדיקות איתרו אותו הלכה והתארכה. במקביל הוציא לאחרונה ארגון הבריאות העולמי הודעה, שבה הוא מכריז כי הנגיף התגלה בישראל, ובסיומה ממליץ להתחסן לפני הגעה למדינות שבהן התגלה פוליו. כך הצטרפה ישראל לרשימת המדינות ה"מכובדת" - סומליה, תימן, אפגניסטן - שיש בה סיכון, כך על פי ארגון הבריאות העולמי, לחלות בפוליו.

משרד הבריאות טוען כי לא נפל כל פגם בהתנהלותו לאורך הפרשה, וכי "אין 'ספר הוראות' למקרה מורכב שכזה. מדינת ישראל התברכה במערכת ניטור מעבדתית מהטובות בעולם אשר יכלה לזהות את האירוע, להגיב ולפתח תבחינים חדשים בתוך זמן קצר" (ראו מסגרת).

מכיוון שמדובר בנושא חשוב וגורלי, אנו מביאים את השאלות הקשות - לצד התשובות שסיפקו לנו אנשי משרד הבריאות.

שאלה מס' 1:

האם התפרצות הפוליו במצרים בפברואר האחרון לא הייתה אמורה להדליק נורה אדומה במשרד הבריאות?

במשך אלפי שנים היה הפוליו אחד הנגיפים המאיימים ביותר בהיסטוריה האנושית: ללא כל התרעה מוקדמת, חוץ ממעט כאבי ראש ורגליים ולעתים חום, תוקף הפוליו את מערכת העצבים וגורם במקרים רבים לשיתוק בגפיים.

הכל השתנה בשנות ה־50 של המאה הקודמת, אז הסתיים פיתוחם של שני חיסונים לפוליו: האחד, חיסון באמצעות נגיף חי מוחלש (OPV), בפיתוחו של ד"ר אלברט סייבין; והשני, חיסון באמצעות נגיף מומת (IPV), בפיתוח של ד"ר יונה אדוארד סאלק. החיסונים עזרו להפחית את מספר החולים ממאות אלפים לאלפים בודדים בכל העולם.

בארץ נהוג היה להשתמש בחיסון החי המוחלש מאז שנות ה־50, גם בשל מחירו הזול יחסית (כשקל אחד למנה כיום) וגם בשל אמינותו. בעיצומה של ההתפרצות בשנת 1988, שבה כאמור לקו בשיתוק 16 חולים, התברר כי למעשה, הממשלה ביצעה בנפת חדרה (הנפה שבה נפגעה שולמית גבאי) סוג של ניסוי חסוי בבני אדם, שבמהלכו ניתן משנת 1982 החיסון המומת במקום החי המוחלש. בדוח מבקר המדינה נכתב, כי אמנם הייתה תוכנית לתת שילוב של שני החיסונים, "אולם ד"ר סאלק (שהיה אז בחיים - א"ש) מוכן למסור לישראל כמות של 20 אלף מנות תרכיב ללא תמורה כספית, בתנאי שיחסנו את הילדים בתרכיב זה בלבד".

נדמה כי בין ההתפרצות ההיא של שנת 1988 לבין התפשטות הנגיף היום, יש לא מעט קווים מקבילים. אחד מהם הוא אותו חיסון מומת אשר ניתן בישראל (הפעם, כמובן, באופן גלוי) לכל היילודים מאז שנת 2005.

במהלך ההתפרצות של 1988 הגיעו לארץ שלושה מומחים של ארגון הבריאות העולמי. בתום ביקורם, ב־6.10.88, קבעו כי אחת הסיבות העיקריות להתפרצות בסביבות חדרה הייתה, כי "מאז שנת 1982 קיבלו התינוקות בנפה זו תרכיב חיסון מומת. נעדר מהסביבה הנגיף התרכיבי המוחלש, הגורם להתחסנות תמידית של כלל האוכלוסייה. משום כך, למרות שהילדים מחוסנים, הם עלולים להפיץ את הנגיף האלים בקרב האוכלוסייה הבוגרת הרגישה".

גם לפני חודש וחצי הגיע לכאן צוות של ארגון הבריאות העולמי ומסקנותיו היו דומות, אבל על כך בהמשך. בעקבות הדוח ההוא ולקחי ההתפרצות של 1988, הוחלט במשרד הבריאות לתת לכל יילוד את הנגיף המומת ולאחריו גם את הנגיף החי. ואכן, משנת 1990 ועד 2005 ניתנו שני החיסונים לכלל האוכלוסייה בישראל.

בתקופה הזו לא נודע בארץ על מקרה אחד של פוליו. עד כדי כך המצב היה טוב, שבשנת 2005 ציינו במשרד הבריאות את ההצלחה והכריזו על ישראל כ"נקייה מפוליו". החיסון החי המוחלש בוטל, והילדים שנולדו מאותה שנה חוסנו בחיסון של נגיף מומת בלבד. הדוח של מומחי ארגון הבריאות העולמי משנת 1988, שסימן את נתינתו של החיסון המומת בלבד כאחד הגורמים העיקריים האחראים להתפרצות, נותר במגירה.

במקביל, מקרי הפוליו בעולם הלכו ופחתו ואחד מתוך שלושת זני הפוליו (זן מספר 2), אף נעלם לגמרי. ארגון הבריאות העולמי גם הודיע שבכוונתו להכריז בשנת 2018 על מיגור הפוליו כולו מהעולם. אלא שזה היה מוקדם מדי: הנגיף הזה, שמוגדר על ידי כל המומחים שהתראיינו לכתבה "נגיף טריקי", כנראה לא שמע על ההכרזה שהוא מוגר.

11 בפברואר, השנה.

בביוב של קהיר מאותר נגיף הפוליו, וארגון הבריאות העולמי מעביר על כך הודעה, שהגיעה למשרד הבריאות הישראלי. הנגיף, כך קובעת ההודעה, הגיע למצרים מפקיסטן. במצרים, המצב החיסוני שונה מישראל: שם מחסנים באופן שגרתי בנגיף החי המוחלש. זו אחת הסיבות שאיפשרו למשרד הבריאות המצרי להגיב במהירות: בתוך כמה ימים החל מבצע חיסון לאלפי ילדים שהתגוררו בסביבות המוקדים שבהם אותר הנגיף; חודש לאחר מכן כבר זינק מספר המחוסנים לכ־12 מיליון ילדים.

ייתכן כי ההתפרצות הזו הייתה צריכה להדליק נורת אזהרה במשרד הבריאות בישראל - לא רק בגלל הקרבה הגיאוגרפית, אלא פשוט מכיוון שמדובר ב"שידור חוזר" מ־1988: גם חקירת ההתפרצות ההיא העלתה שככל הנראה הנגיף חדר ממצרים, דרך העיר רהט, ומשם עבר לאזורים נוספים במדינה.

על פי ההשערות, זהו המסלול שעשה הנגיף גם בהתפרצות הנוכחית. אבל נורות האזהרה, כך נראה, לא נדלקו.

במשרד הבריאות אומרים שאכן המידע על ההתפרצות במצרים "היה ברשותנו ולנגד עינינו ולא התעלמנו ממנו", אולם מסבירים כי בעשר השנים האחרונות התגלו פעמים רבות נגיפי פוליו במצרים. מתוכן, רק פעם אחת (ב־2002) חדר הנגיף לרצועת עזה. "הניטור השוטף שלנו בעזה", מסבירים במשרד, "סיפק לנו ביטחון נוסף לגבי החשש ממעבר הנגיף ממצרים אלינו, כפי שאירע ב־1988".

שאלה מס' 2:

האם בדיקות המעבדה יכלו לזהות את הנגיף מוקדם יותר?

אחרי ההתפרצות ב־1988 הוחלט בישראל לדגום את הביוב מכ־30 נקודות שונות ברחבי הארץ, על מנת לדעת מתי נוצרת סכנה להתפרצות פוליו נוספת. השיטה הגיונית מאוד: במקום לבדוק בכל פעם מאות או אלפי תושבים, אפשר לבדוק את הביוב: מי שחלילה נושא בגופו את הנגיף, יפריש אותו לביוב.

אלא שהבדיקות הללו אורכות זמן ודורשות משאבי מעבדה וכוח אדם. היות ומאז 2005 הנחת העבודה הייתה שישראל "נקייה מפוליו", החליט משרד הבריאות לצמצם את דגימות הביוב לחמש ערים בלבד: תל־אביב, ירושלים, חיפה, באר־שבע ורהט.

בחזרה לפברואר 2013. במקביל לידיעה על אודות ההתפרצות במצרים, הגיעה למעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות בתל־השומר דגימה חשודה מהביוב של באר־שבע ורהט. מנהלת המעבדה, פרופ' אלה מנדלסון: "התחלנו לראות שמופיעות לנו בתרביות כמויות גדולות יותר של נְגָעים כאשר אנחנו מבודדים נגיפים מאזור רהט ובאר־שבע. זה אזור מוכה באינטרוֹוירוסים (נגיפים המתקיימים במעיים, כמו פוליו - א"ש), שבו היו לנו לא פעם בעבר ממצאים אחרים שבדקנו ומצאנו שהם לא פוליו. לכן לא התרגשנו במיוחד".

ואכן, על פי הבדיקות השגרתיות שמבצעת המעבדה, לא הייתה סיבה להתרגש. אלא שבמעבדה לא ידעו שהפעם - לא מדובר בנגיף ה"שגרתי". מגיסטר יוסי מנור, מנהל המרכז הארצי לנגיפים בסביבה, מסביר: "יש כמה שלבים בבדיקות המעבדה שאנחנו מבצעים. אחד השלבים הוא שלב שנקרא שלב המיון. בשלב הזה מגדלים תרביות מהחומר שמגיע אלינו מהביוב, ואם התרביות גדלות, מה שאנחנו קוראים לו 'פְלָאקים', אז אנחנו צריכים לזהות באיזה נגיף מדובר. אם מדובר בפוליו, השלב הבא הוא להבין שלא מדובר בנגיף שניתן בחיסונים חיים, כי הרי מי שמקבל את החיסון החי, מפריש אותו אחר כך בצואה, וצריך לשלול את זה".

אבל החיסון החי לא ניתן בישראל מאז שנת 5002.

"נכון, ובכל זאת אם שוהה בלתי חוקי, נניח, בדיוק קיבל במדינה אחרת את החיסון החי, הוא יפריש אותו".

אז איך אתם מזהים אם מדובר בנגיף שמקורו בכלל בחיסון?

"הנגיף שמקורו בחיסון החי מת ב־40 מעלות, ולכן אנחנו שומרים אותו בטמפרטורה הזו. אם הוא מת - זה אומר שמקור הנגיף הוא מהחיסון, ואין לנו נשאים של נגיף הפוליו באוכלוסייה".

האם הנגיף הפראי, זאת אומרת זה שמקורו לא בחיסון, ממשיך לחיות ב־04 מעלות?

"מהניסיון שלנו כן. הפוליו שהיה בארץ עד עכשיו מתרבה ב־40 מעלות".

ובעולם לא היו סוגי פוליו אחרים?

"יש בספרות המקצועית סוגי פוליו שגדלים ב־37 מעלות, אני לא אגיד לך שאין, אבל לא ייחסנו לזה חשיבות, כי הם לא הגיעו עד עתה לישראל".

הפוליו שהתגלה במצרים בפברואר חי ב־73 מעלות או ב־04 מעלות?

"ב־37 מעלות, המבנה הגנטי שלו זהה כמעט לחלוטין לזה שנמצא בארץ".

אז איך זה שזה היה כאן ממול, ממש באותה תקופה, ולא הצלחתם לעלות על זה?

"השיטה שהמצרים בודקים בה לא מתבססת על מעלות, ולכן לא יכולנו לדעת. תשמע, היינו לכודים בעניין של ה־40 מעלות. היום, בדיעבד, אנחנו יודעים שהיינו צריכים להדליק את הנורות האדומות מוקדם יותר. אבל זה מה שידענו אז".

עבר חודש. במארס הגיעה למעבדה עוד דגימה חשודה מבאר־שבע ורהט. כמויות הפלאקים צמחו בצורה משמעותית ביותר, אבל גם הפעם הדגימה חוממה ל־40 מעלות, הנגיף מת ולא זוהה.

במשרד הבריאות טוענים: "נתקלנו בנגיף מתוחכם ושונה, אשר לא שרד בטמפרטורה גבוהה ולכן לא זוהה על ידינו מיד כנגיף פוליו פראי. לא ניתן היה לצפות זאת מראש, ומדובר בחוכמה שלאחר מעשה. המעבדה המרכזית לנגיפים מנטרת את נגיף הפוליו בשפכים לאורך שנים רבות. כאן פותחו שיטות עבודה שזכו לשבחי ארגון הבריאות העולמי בכל פורום בינלאומי ומעולם לא נמתחה על המעבדה ביקורת כלשהי".

עוד חודש עבר. הגענו לדגימה של אפריל, ושוב הופיעו במי הביוב של רהט אותם "פלאקים" חשודים, הפעם במספר גדול יותר. מכיוון שזו הייתה כבר תוצאה חוזרת, הבינו במשרד הבריאות כי כנראה מתחולל כאן משהו ושלחו את הבדיקה למיפוי גנטי אשר יאפשר לזהות במדויק: מהו הנגיף הזה שמופיע יותר ויותר במי הביוב בדרום? התוצאות הסופיות הגיעו רק באמצע מאי, אבל לפחות הן היו חד־משמעיות: נגיף הפוליו חזר לישראל.

בינתיים פיתחו במשרד הבריאות מבחנים מולקולריים מהירים לזיהוי הנגיף הספציפי שהתגלה בארץ גם ללא חימום, מה שמאפשר בתוך זמן קצר לאתר אותו מתוך דגימת הביוב. זו הייתה התפתחות הכרחית, מכיוון שעוד ועוד בדיקות החלו להראות שהנגיף מתפשט.

שאלה מס' 3:

האם "מערך הדגימות" של משרד הבריאות (שברולט אחת, עם דוגם) יכול לכסות מדינה שלמה?

רק בתחילת חודש יוני, אחרי וידוא תוצאות המיפוי הגנטי, יצאה ההודעה לציבור על קיומו של הפוליו. בשלב הזה הנגיף כבר היה קיים בדרום לפחות ארבעה חודשים.

כאמור, דגימות הפוליו מבוצעות רק בחמש ערים. כשזוהה הפוליו, החליטו במשרד הבריאות להרחיב את הבדיקה ליישובים נוספים. יוסי מנור נכנס לרכב שברולט סוואנה גדול ולבן המתפקד כמעבדה ניידת של המשרד, והחל לתור אחרי דגימות מי ביוב ברחבי הארץ. הדגימות הועברו למעבדה המרכזית, והממצאים הלא מעודדים החלו לזרום: הנגיף התגלה גם בביוב של ערד־כסייפה, תל־שבע, ערערה, תל־שוקת וקריית־גת.

עוד שבוע עבר. מנור והסוואנה הלבנה המשיכו להתגלגל בכבישי ישראל, וכבר התגלו נגיפי פוליו גם במרכז הארץ, ברמלה ובלוד, ואף במכון טיהור השפכים של חורשים, המְרכז את הביוב של יישובים בלב השרון. נכון לכתיבת שורות אלו, הנקודה הצפונית ביותר שבה אותר הנגיף היא במכון טיהור השפכים הסמוך למושב תנובות, אשר נמצא כמעט בקו הרוחב של העיר נתניה. פרופ' מנדלסון מאבחנת: "בגדול, ההתפשטות הייתה לאורך כביש 6 ולא לאורך כביש החוף".

אלא שיש רק יוסי מנור אחד ורק סוואנה אחת עם מכשיר דיגום, וזה לא מספיק. ההחלטה הייתה לבדוק יישובים במרווחים גדולים. כך, למשל, הביוב של הוד־השרון, רעננה וכפר־סבא נבדק רק השבוע (משרד הבריאות, השבוע: "התוצאה שלילית"). מנור: "אם אני אבדוק כל עיר וכל מט"ש (מכון טיהור שפכים - א"ש), נטבע בעבודה ולא נראה את התמונה. אתה תמיד מסתמך על מה שהיה לך עד עכשיו ואומר: לאן נראה הגיוני ללכת הלאה? שם אתה משקיע את המאמץ. ללכת ולפזר מאמץ על כל יישוב קטן, זה לא ייגמר".

רעננה, כפר־סבא והוד־השרון הם לא כאלה יישובים קטנים.

"הלכנו על הטבעת של אוכלוסיות מעורבות וסוגים שונים של יישובים. זה היה השיקול המנחה".

"אוכלוסיות מעורבות" היא לשון הפוליטיקלי קורקט של אנשי המשרד לומר שהם התרכזו בבדיקות באזורים המתאפיינים באוכלוסייה ערבית. הסיבה לכך היא שלפי החשד, בישראל מקור הנגיף הוא ברהט. אבל הנגיף, כמובן, לא מבחין בין ילד ערבי ליהודי. לכן קובעת פרופ' מנדלסון, כי "למרות זאת, צריך להבין שהאוכלוסייה היהודית לא יכולה להגיד שהיא יכולה לישון בשקט בלילה, ולהגיד: זה לא אצלנו".

מה קורה באזור גוש דן?

"עדיין אין לנו ממצאים חוץ מממצא חריג אחד רגיל".

מה זאת אומרת "ממצא חריג רגיל"?

"מאז שנת 1998 אנחנו עוקבים אחרי שני בני אדם באזור גוש דן שמפרישים נגיף. אנחנו יודעים שהם גרים בתל־אביב: אחד באופן כללי בשכונת התקווה והשני באופן כללי במערב העיר, אבל אנחנו לא יודעים מיהם. יש להם איזה חסר אימיוני (בעיה במערכת החיסונית - א"ש), אבל הם לא הוּכרו כחולים. הם קיבלו חיסון פוליו לפני 20 שנה בערך, הנגיף התנחל אצלם, השתנה גנטית והפך לנגיף אלים. בגלל הכמויות הקטנות שנמצאות פעם בכמה חודשים, אנחנו יודעים שזה לא מסתובב באוכלוסייה, אלא שאלה שני בני אדם. יש לנו גם אחד כזה בחיפה".

שאלה מס' 4:

אם הנגיף התגלה במי ביוב, האם עדיין בטוח להשתמש במי קולחין להשקיית ירקות ופירות?

כשיותר ויותר בדיקות מי ביוב ברחבי הארץ גילו את הנגיף, צצה בעיה חדשה: כ־80 אחוז ממי הביוב בישראל עוברים טיהור, ואז משתמשים בהם שוב להשקיה (בצורתם זו הם נקראים "מי קולחין"). הבעיה היא שבכמחצית ממרכזי הטיהור בישראל הטיהור לא מחסל את כל גורמי המחלות, ובמקרים קיצוניים חיידקים ווירוסים שהיו במערכת הביוב עלולים להגיע גם לגידולים החקלאיים. שלום גולדברגר, המהנדס הראשי של המחלקה לבריאות הסביבה במשרד הבריאות, ומי שבעצם אחראי מטעם משרד הבריאות על מערכות הביוב והקולחין: "בקולחין יש גורם סיכון, מעצם היותם קולחין. במקור של השפכים יש גורמי מחלות מכל הסוגים, ועכשיו הצטרף גם הפוליו אל הרשימה הזו".

מה הם הגידולים הרגישים לנגיף הפוליו?

"למעשה, כל גידולי המאכל שנאכלים חיים, כמו עגבניות, מלפפונים, פלפלים. בייחוד הגידולים המושקים על ידי ממטרות. זו השיטה הכי פחות סניטרית, כי המים ניתזים ישירות על גידולי המאכל".

לפני שלוש שנים יצאו תקנות חדשות שלפיהן הביוב יטוהר במידה כזו שתכחיד כמעט כל נגיף וחיידק, מה שקרוי בשפה המקצועית "טיפול שלישוני". אז מדוע בעצם עדיין יש סיכון?

"כי התקנות עדיין ביישום. נתנו למכוני טיהור השפכים חמש שנים להתארגן עם התקנות, והיום 50 אחוז מהם עדיין לא עושים טיפול שלישוני. זאת אומרת שבמקום שלושה טיפולים, הם עושים רק שניים, ולכן זה נקרא טיפול שניוני".

האם הפוליו עמיד בפני טיפול שניוני?

"כן, הוא עמיד, אלא אם כן מטהרים את המים לאחר מכן בכלור".

כדי להבין את גודל החשש, השווינו בין רשימת מכוני טיהור השפכים שאנו יודעים שנמצא בהם פוליו, לבין רשימת מכוני טיהור השפכים שעושים רק את הטיפול השניוני, הלא מספק. התוצאות היו עגומות: כמעט כל מכוני טיהור השפכים שבהם נמצא פוליו לא עושים את הטיפול השלישוני. גולדברגר סיפר לנו כי במכוני טיהור השפכים של איילון (האחראי על רמלה ולוד), תנובות (האחראי על לב השרון), רהט, ערד־כסייפה, ערערה ותל־שוקת - לא עושים את הטיפול השלישוני בכלל, ובמט"ש של קריית־גת הוא נעשה באופן חלקי. גולדברגר: "כדי שהטיפול השניוני יחטא את הפוליו לגידולי מאכל, אנחנו מאשרים טיפול שניוני עם כלור, אשר מחסל את הפוליו".

זה שאתם מאשרים זה מצוין, אבל איך אתם יודעים שלא יהיו פאשלות?

"אין מצב שאין פאשלות. עם הפוליו עכשיו הורדנו הוראה להקפדה יתרה".

לא היה עדיף לעצור לגמרי את הקולחין ממכוני טיהור השפכים הנגועים בפוליו, לפחות עד שההתפרצות תחלוף?

"פעם כשהיו מדברים על הביוב הרב שנוצר במדינה, היו אומרים שאנשים יתאפקו, שלא יעשו פיפי".

אבל ברצינות, אין פתרונות אחרים לביוב?

"יש עוד פתרונות, אבל כולם פחות טובים".

ואכן, בתחילת יולי העביר משרד הבריאות הודעה, שמחייבת הקמת מערך הכלרה במי הקולחין באזורים החשודים כנגועים. "בעקבות מציאת שרידי נגיף הפוליו...", נכתב בהודעה, "החליט משרד הבריאות על ביצוע הכלרה ביציאה של מתקני הטיפול בשפכים. עליכם לתכנן ולבצע מערך הכלרה... במהירות האפשרית".

כלומר, גם במשרד מודעים לכך שהכלרה היא לא תהליך שמתרחש בן רגע. ומה יקרה עד שכולם יקימו את המערך הזה?

שאלה מס' 5:

כאשר משרד הבריאות איתר נשאי פוליו, מדוע התעכבה מסירת ההודעה להם ולבני משפחתם?

בתחילת יולי החלו אנשי משרד הבריאות לאסוף דגימות גם מבני אדם, ולא רק מהביוב. זה קרה כשהנגיף, כזכור, זוהה סופית כבר באמצע חודש מאי. "ייתכן שההססנות הזו", אמר לנו השבוע בכיר במשרד הבריאות, "הביאה לכך שהנגיף התפשט ולא ניתן היה לעצור אותו כשהוא עוד היה קטן".

אנשי משרד הבריאות דוחים את הטענה הזו על הסף ואומרים, כי איסוף דגימות הצואה "לא נועד במהותו לאתר נשאוּת של פרטים, אלא לשמש מדגם באשר להיקף הנגיעוּת באוכלוסייה". עוד מוסיפים במשרד כי החלו לחסן בנגיף מומת כבר לפני תחילת מבצע הדגימות.

כך או כך, התוצאות של דגימות הצואה החלו לזרום, והן היו חד־משמעיות: ב־17.7 נקבע כי ישנם שלושה נשאי פוליו; בתוך ארבעה ימים המספר גדל לשבעה ואחרי שבוע ל־23. היום, אגב, כבר נמצאו 27 נשאים מתוך 1,200 דגימות שנבדקו בינתיים, 25 מהם בדואים ושני יהודים. נכון לכתיבת שורות אלו - ונקווה שהמצב יישאר כך - לא אותר בישראל שום חולה פוליו כתוצאה מההתפרצות הנוכחית, אלא נשאים בלבד.

אז מה זה בעצם "נשא פוליו"? פרופ' דן אנגלהרד, ראש הצוות לטיפול במגפות בישראל: "נדבקים בפוליו בעיקר כשלא רוחצים ידיים ביציאה מהשירותים. הווירוס הזה מתרבה בצואה: ילד הולך לשירותים, לא רוחץ טוב ידיים, נוגע בילד אחר, ההוא מכניס יד לפה, וככה הוא נדבק. פשוט מאוד. אם הילד הזה מחוסן בחיסון המומת, הוא לא יהיה חולה אבל כן יפריש את הנגיף. זאת אומרת, הוא יהיה נשא שלו".

האם ילד שהוא נשא יכול להדביק ילד אחר, שעלול לחלות?

"כן. ילד שהמערכת החיסונית שלו לא תקינה, או שהוא חלילה לא מחוסן, יכול לחלות".

מיהם אותם אנשים בסיכון שהמערכת החיסונית שלהם לא תקינה?

פרופ' אלי סומך, ראש הוועדה למעקב אחרי פוליו: "מי שיש לו דיכוי חיסוני, מי שמקבל סטרואידים, כימותרפיה וכדומה וגם מי שיש לו איזושהי בעיה אימיונית מובנית".

אלא שלמרות הסכנה שהנשאים ידביקו ילדים אחרים או בני משפחה, במשרד הבריאות לא מיהרו להודיע להם. ביום רביעי שעבר, שבועיים אחרי שהחלו להתקבל תשובות לבדיקות הצואה, שאלנו את ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו, מדוע עד עכשיו לא הודיעו למשפחות. פרופ' גרוטו ענה: "עוד לא נוצר איתן קשר. ניצור איתן קשר בימים הקרובים ונציע להן את החיסון ונבדוק שהמשפחה מחוסנת".

"ברור שהיה צריך להודיע", אומר בכיר במשרד הבריאות ל"ידיעות אחרונות". "אם יש להם בני משפחה שמקבלים טיפול כימותרפי או סטרואידים או שיש להם השתלות, אז כדאי מאוד שיידעו".

גם שרת הבריאות יעל גרמן הביעה בעצמה תמיהה על כך שלא הודיעו למשפחות, והודיעה לנו כי היא מתכוונת לערוך בירור בעניין. לעומת זאת, גורם בכיר אחר במשרד הבריאות, שביקש להגן על ההחלטה, אמר לנו כי מדובר ב"טענה פופוליסטית" והוסיף כי "הבדיקות נערכו מתחילת יולי והתוצאות הסופיות התקבלו כעבור כמה שבועות. זאת אומרת, הילדים שנמצאו נשאים כבר לא היו נשאים". כאן המקום להבהיר כי על פי המחקרים, אדם יכול להיות נשא פוליו במשך כשלושה שבועות.

במשרד הבריאות הוסיפו, כי הייתה להם כוונה להודיע לנשאים. לראיה הציגו איגרת אשר חולקה להורים ובה נכתב: "התוצאות יתקבלו בתוך כחודשיים. במידה שהתשובה תהיה חיובית לנגיף הפוליו, תישלח הודעה להורים".

השבוע שאלנו את משרד הבריאות היכן עומד נושא ההודעה לנשאים. "נמסרה הודעה ל־24 משפחות ואנו יודעים כי הנשאים מחוסנים לפי גילם, למעט אחד שאין לגביו פרטים דמוגרפיים", נמסר מהמשרד. "שלושה מהפזורה טרם אותרו. בהיעדר כתובת מדויקת או טלפון, מחפשים אותם באמצעות ניידת החיסונים של מחוז הדרום".

שאלה מס' 6:

האם הדיונים לחסן או לא לחסן גרמו לעיכוב נוסף במבצע החיסונים?

כאשר התגלתה התפרצות הפוליו במצרים בפברואר, הגיבו השלטונות שם כאמור במהירות: כ־12 מיליון ילדים באזור קהיר רבתי חוסנו בתוך כמה שבועות. בישראל, לעומת זאת, המצב החיסוני אמנם שונה, אבל גם כשהתמונה הייתה הרבה יותר בהירה, עדיין היו התלבטויות מה לעשות. ברור שבכל מקרה כזה יש לדון בכובד ראש ואסור לקבל החלטות חפוזות מדי. אבל במקרה הזה, ההמלצה של ארגון הבריאות העולמי לישראלים הייתה ברורה: תחסנו.

לפני חודש וחצי הגיעה לכאן משלחת של ארגון הבריאות העולמי (WHO), בראשותה של ד"ר דינה פייפר, מי שעומדת בראש תוכנית החיסונים למניעת מחלות ומומחית עולמית בתחום הפוליו. שאלתי את ד"ר פייפר מה הייתה ההמלצה שלה לישראלים. "לחסן, וכמה שיותר מהר", אמרה נחרצות. אז מדוע משרד הבריאות התמהמה? שאלתי. "את זה אתה צריך לשאול אותם", אמרה. ובכל זאת, במצרים כמדומני חיסנו יותר מהר, הקשיתי. "הרבה־הרבה יותר מהר. הם חיסנו שם אחרי שבועות מספר".

בכיר במשרד הבריאות, מומחה לאפידמיולגיה, אמר לנו: "התמונה הרי הייתה ברורה כבר לפני חודשיים - הנגיף מתפשט. אז למה לא חיסנו? למי חיכו? שהמגפה תיעצר מעצמה?"

במשרד הבריאות טוענים כי בשלב הראשוני עדיין היו חסרים הנתונים שהגיעו מאוחר יותר, שבגינם הוחלט לצאת למבצע החיסון המקיף. והייתה סיבה נוספת: במשרד לא רצו לצאת למבצע חיסונים שנוי במחלוקת, אלא רק לאחר שיצליחו לבנות סביבו הסכמה של רופאים. "רצינו ליצור קונצנזוס בקרב הרופאים שהחיסון מחויב המציאות", אומרים במשרד. "היום לא תמצא רופא אחד שמתנגד לו".

הרבה מאוד דיסאינפורמציה זרמה בימים האחרונים סביב נושא החיסון והסיכונים שהוא טומן בחובו. זה הזמן לעשות סדר: על פי המחקרים המעודכנים, החיסון החי המוחלש אכן יכול לגרום לשיתוק בהסתברות של אחד למיליון, אלא שזה עלול לקרות אם הוא ניתן למישהו שלא קיבל את החיסון המומת. בישראל, כל מי שנולד משנת 2005 (כלומר, היום הוא עד גיל תשע) היה אמור לקבל את החיסון המומת. הסיכון, אם כך, שואף לאפס. מנתונים שהעביר משרד הבריאות עולה כי רמת החיסון הייתה 96 אחוז לפני ההתפרצות הנוכחית, ולאחר שגילו את הפוליו החלו במבצע השלמת החיסון המומת, והיום 98.5 אחוזים מהאוכלוסייה מחוסנים.

במשרד הבריאות טוענים, כי "התנהלות פזיזה, מהירה מדי, ללא הכנת דעת הקהל הרפואית, תוך 'ציות' פשטני להמלצות של ארגונים בינלאומיים כשמדובר באירוע ייחודי בעולם - הייתה עלולה להיות מכה קשה לאמון הציבור במקבלי ההחלטות בהקשר של חיסונים".

פרופ' דן אנגלהרד, ראש הצוות לטיפול במגפות בישראל: "מאות מיליוני ילדים בעולם קיבלו את החיסון המומת ולאחריו את החיסון החי ואין שום מקרה מתועד של מישהו שחלה. זאת אומרת שאנחנו מדברים על סיכוי של אחד לכמה מאות מיליונים, אם בכלל. אני מרגיש מאוד־מאוד־מאוד בטוח שילד שקיבל שלוש מנות של חיסון מומת, מקבל עכשיו חיסון חי. אני חושב שזו החלטה מאוד נבונה".

מה הייתה הדעה של הקולגות שלכם מארגון הבריאות העולמי ומה־CDC (המרכז האמריקאי לבקרת מחלות)?

"חד־משמעית: שצריך לתת את החיסון החי. כל המומחים, גם מה־CDC וגם מארגון הבריאות העולמי. כולם אמרו: קדימה, תחסנו".

אז למה בעצם חיכו במשרד הבריאות עד עכשיו?

"משרד הבריאות שקל את האפשרויות השונות, התייעץ עם מומחים שונים בארץ ובעולם, כולל עם הצוות לטיפול במגפות, שאני עומד בראשו בהתנדבות".

אז בוא ספר לנו מה העצה שנתת.

"אני לא מוכן לשתף בעצות שנתתי כי הן ניתנו למשרד הבריאות".

במשרד הבריאות טוענים כי לא היה עיכוב ביציאה למבצע החיסונים. "ידענו על כחמישה אחוזים שאינם מחוסנים, והחובה הראשונית לפני המבצע ב־OPV (החיסון החי המוחלש - א"ש) הייתה לחסן אותם ב־IPV (החיסון המומת - א"ש), ולבצע את ההשלמה בכל הארץ, לא רק בדרום. זאת הייתה הזדמנות חשובה להגדיל את חסינות האוכלוסייה, כדי להגן עליה מפוליו ולהכין אותה לאפשרות של מתן OPV. יישובים שבהם התגלה הנגיף השלימו חיסון ב־IPV ל־99 אחוז ויותר".

עוד מוסיפים במשרד הבריאות, כי "הייתה ועדיין קיימת סברה מקצועית שניתן 'להכיל' את ההתפשטות על ידי החיסון ב־IPV, מכיוון שהוא מקצר את תקופת הנַשָאוּת".

באשר להמלצה של ארגון הבריאות העולמי, מסבירים במשרד הבריאות: "היו בשלב זה גורמי מקצוע רבים שהביעו התנגדות אמיתית מבוססת וסבירה נגד חיסון גורף בנגיף חי מוחלש והחזרתו כל כך מהר ובפזיזות (בעיניהם) לארץ, במיוחד כשלא יכולנו לפרש את כמות הפלאקים בתרביות הביוב ובבדיקות המולקולריות לאומדן של היקף התופעה, היקף הנשאים והיקף ההתפשטות. ההחלטה בסוף הביקור (28.6) הייתה להשיג יותר מידע: יותר דיגום ממכוני טיהור ובדיקות צואה כדי לדעת להשליך בין ממצאי הביוב לנשאים; ולהיערך לחיסון ב'חי מוחלש': הכנת דעת הקהל הרפואית, השגת קונצנזוס והיערכות לוגיסטית".

בינתיים, בעוד במשרד הבריאות מגיעים למסקנה כי צריך לחסן את ילדי ישראל, הוציאו בארגון הבריאות העולמי הודעה לא מחמיאה: "ארגון הבריאות העולמי מעריך את הסיכון להתפשטות הפוליו מישראל כבינוני עד גבוה...", והוסיף את ההערה הכללית: "הארגון ממליץ שכל המטיילים לאזורים פגועי פוליו יהיו מחוסנים לחלוטין מפני פוליו".

ההודעה הזו הגיעה גם למגזר התיירותי. מקור בכיר במשרד הבריאות: "כבר כמה סיטונאי תיירות מאוקראינה, איטליה, הולנד ואנגליה קיבלו פניות לבטל טיסות לארץ בעקבות ההודעה של ארגון הבריאות העולמי. היינו צריכים להוציא מכתבי הבהרה לגבי היקף האירוע. זו פאדיחה רצינית, הפכנו למדינת עולם שלישי".

משרד הבריאות: "מקרה תקדימי בעולם"

בנוסף לתשובות לשאלות שהוצגו לאורך הכתבה, נמסר ממשרד הבריאות, כי "הימצאות נגיפי פוליו בביוב, ללא תחלואה, במדינה לא מחוסנת ב־OPV אך מחוסנת בכ־95 אחוז לפוליו, הוא תקדימי בעולם. אין 'ספר הוראות' למקרה מורכב שכזה. מדינת ישראל התברכה במערכת ניטור מעבדתית מהטובות בעולם אשר יכלה לזהות את האירוע, להגיב ולפתח תבחינים חדשים בתוך זמן קצר, במקביל לרמת חיסון גבוהה ויכולת לאתר את כל הילדים הבלתי מחוסנים ולהגיע אליהם באמצעות יישוג (Outreach) של טיפות החלב.

"התייעצנו עם עשרות רופאים, מומחים עולמיים ורופאי ארגון הבריאות העולמי. התנהלות פזיזה, מהירה מדי, ללא הכנת דעת הקהל הרפואית, תוך 'ציות' פשטני להמלצות של ארגונים בינלאומיים כשמדובר באירוע ייחודי בעולם - הייתה עלולה להיות מכה קשה לאמון הציבור במקבלי ההחלטות בהקשר של חיסונים".

footer